Aby zostać wziętym pod uwagę przy kwalifikacji do Badania Wypadania Włosów, prosimy o wypełnienie poniższego formularza, który zostanie oceniony przez nasz zespół ekspertów.

Wszyscy zakwalifikowani uczestnicy otrzymają bezpłatnie 6-miesięczny zapas suplementu od światowej sławy marki, którego skuteczność w normalizacji Cyklu Wzrostu Włosów została potwierdzona.

Prosimy o wypełnienie poniższego formularza (szacowany czas 2–3 minuty)

WAŻNA INFORMACJA – Twoje dane osobowe będą traktowane jako całkowicie poufne i NIE będą przekazywane osobom trzecim

Dane osobowe

*Imię

*Nazwisko

*Rok urodzenia

*Płeć

*Kraj

*Województwo / Region

*Numer telefonu komórkowego

+48

**Adres e-mail

* Pola wymagane
** Warunkiem udziału w badaniu jest rejestracja przy użyciu osobistego adresu e-mail oraz codzienne sprawdzanie skrzynki, w przeciwnym razie potwierdzenie kolejnych etapów badania nie będzie możliwe w przypadku zakwalifikowania.

Historia Twoich włosów

*Pytanie 1 z 9

Czy obecnie doświadczasz przerzedzania się włosów i/lub ich wypadania?

*Pytanie 2 z 9

Jak długo występuje u Ciebie problem z wypadaniem lub osłabionym wzrostem włosów?

*Pytanie 3 z 9

Czy zdiagnozowano u Ciebie jakiekolwiek konkretne schorzenia związane z wypadaniem włosów?

*Pytanie 4 z 9

Czy szukałeś porady w związku z wypadaniem włosów?

*Pytanie 5 z 9

Czy próbowałeś innych metod leczenia problemu wypadania włosów?

*Pytanie 6 z 9

Czy w ostatnim czasie przechodziłeś okres zwiększonego stresu?

*Pytanie 7 z 9

Czy masz inne choroby przewlekłe lub problemy zdrowotne wymagające leczenia farmakologicznego?

*Pytanie 8 z 9

W jakim stopniu dbasz o dietę i aktywność fizyczną?

*Pytanie 9 z 9

ALERGIA – WAŻNE
Czy jesteś uczulony na ryby lub inne produkty pochodzenia morskiego?

PROSIMY ZWRÓCIĆ UWAGĘ - Twoje dane osobowe będą traktowane jako całkowicie poufne i NIE będą przekazywane osobom trzecim

Warunki i postanowienia

A. Klikając „WYŚLIJ ODPOWIEDZI” akceptuję, że jeśli zostanę zaproszony do udziału w badaniu, wyrażam również zgodę na anonimowe wykorzystanie wyników badania w działaniach marketingowych. (Uwaga: nie będą wykorzystywane żadne nazwiska ani dane osobowe).

B. Klikając „WYŚLIJ ODPOWIEDZI” akceptuję, że mogę od czasu do czasu otrzymywać wiadomości e-mail od organizatorów badania.